Администрация Чернышковского
муниципального района
Волгоградской области
официальный сайт муниципального образования

СОГЛАСИЕ

субъекта персональных данных

на обработку и передачу его персональных данных

Я,________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи

и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный по адресу _________________________________________________

____________________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных и свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации Чернышковского муниципального района Волгоградской области, расположенного по адресу: 4044626, р.п. Чернышковский, ул. Советская, д.82, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество и дата рождения;

адрес регистрации и фактического проживания;

номер телефона(либо иной вид связи);

идентификационный номер налогоплательщика;

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях осуществления администрацией Чернышковского муниципального района поддержки начинающих субъектов малого и среднего предпринимательства.

Я ознакомлен (а) с тем, что:

согласие на обработку и передачу персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока осуществления администрацией Чернышковского муниципального района процедуры предоставления поддержки начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства;

согласие на обработку и передачу персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

после осуществления администрацией Чернышковского муниципального района поддержки начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства персональные данные хранятся в течение срока хранения документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

«_____»_______________20_____г. _____________ ______________________

                                                                                              (подпись)                 (расшифровка подписи)

blind