Администрация Чернышковского
муниципального района
Волгоградской области
официальный сайт муниципального образования

ЗАЯВЛЕНИЕ

представляемое в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства ______________________________________________________________

(наименование мероприятия субсидирования или оказания поддержки)

________________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

1. ИНН ____________________________________________________________

2. Фактически осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД

__________________________________________________________________

(указывается код с расшифровкой)

3. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя _____________________________________

4. Дата государственной регистрации ____________________________________

(число, месяц, год)

5. Применяемая система налогообложения __________________________________

6. Адрес осуществления предпринимательской деятельности ___________________

__________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

7.Почтовый адрес_________________________________________________ _______________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

8. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) __________

_______________________________________________________________________

9. Контактное лицо __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

10. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

11. Главный бухгалтер (при наличии)_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

12. Банковские реквизиты______________________________________________

(ИНН, КПП, р/счет, наименование банка, БИК банка, кор/счет)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства

 

п/п

Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства

Информация

1

2

3

1

Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства

да □ нет □

2

Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории Чернышковского муниципального района

да □ нет □

3

Имеет задолженности по налоговым и (или) иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации

да □ нет □

4

Имеет задолженности по выплате заработной платы

да □ нет □

5

Получает аналогичную поддержку, предоставляемую из средств бюджетов всех уровней, в рамках реализации федеральной программы, государственных программ Волгоградской области и муниципальных программ в сфере развития малого и среднего предпринимательства

да □ нет □

6

Затраты, представленные к субсидированию, произведены по видам экономической деятельности, предусмотренным подпунктом 5 пункта 9 Порядка предоставления субсидий начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства

да □ нет □

14. Сведения об основных показателях деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства:

 

№ п/п

Наименование показателя

Единица измерения

За два предшествующих календарных года

Планируемое значение показателя в текущем году

____ год

____ год

1

2

3

4

5

6

1.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, всего

тыс. рублей

     
 

в том числе по следующим видам экономической деятельности:_________

тыс. рублей

     

2.

Среднесписочная численность работников

человек

     

3.

Количество вновь созданных рабочих мест

человек

     

4.

Среднемесячная заработная плата на одного работника

рублей

     

5.

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)

тыс.

рублей

     
 

из них - налоговые платежи, уплаченные в бюджетную систему Российской Федерации, всего

тыс.

рублей

     
 

в том числе налоговые платежи, уплаченные в бюджет Чернышковского муниципального района

тыс. рублей

     

На момент подачи заявки ________________________________________

(наименование начинающего субъекта предпринимательства)

создано ______ рабочих мест.

15. Расчет размера субсидии:

 

№ п/п

Номер и дата договора, по которому рассчитывается субсидия

Наименование контрагента, с которым заключен договор

Сумма, исходя из которой начисляется субсидия, руб.

Размер субсидии, руб.

1

2

3

4

5

16. _______________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в случае предоставления субсидии не возражает против внесения данных о _________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки, ведение которого осуществляется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Представивший настоящее заявление ____________________________________

(наименование субъекта малого и

____________________________________________________________________________________________ _

среднего предпринимательства)

подтверждает, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также в иных документах, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства, достоверны.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ______________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя* _____________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________________________

*) подписывается в случае подачи заявки через представителя по доверенности

blind