Администрация Чернышковского
муниципального района
Волгоградской области
официальный сайт муниципального образования

Печатается на бланке письма

Заказчикав 2-х экземплярах с указанием исходящего номера и даты

(для физических лиц допускается

заполнять от руки с указанием даты)

Руководителю

наименование ресурсоснабжающей

организации, ФИО

от_______________________

_______________________

Почтовый адрес:_____________________

Заявка

Прошу Вас выдать технические условия для подключения к сетям водоснабжения строящегося (реконструируемого) объекта.

Объект____________________________________________________________

местонахождение (район)____________________________________________

площадь застройки _______этажность объекта:________ литера_________

Сроки строительства:________________________________________________

Основание на строительство: ________________________________________

Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию:_______________________

Земельный участок принадлежит на праве ______________________________

на основании_______________________________________________________

Разрешенный вид использования______________________________________

Дополнительные сведения____________________________________________

Планируемая величина нагрузки: (с предоставлением расчёта водопотребления с указанием нужд на пожар и полив).

Водоснабжение ________ мЗ/час

ПРИЛОЖЕНИЯ:

1.Нотариально заверенные копии учредительных документов (устав, свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ, свидетельство о постановке на учёт в налоговом органе; документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего запрос) - для юридических лиц; Свидетельство о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, ИНН, КПП, свидетельство о постановке на учёт в налоговом органе - для индивидуальных предпринимателей;

2.Правоустанавливающие документы на объект и земельный участок (свидетельство о регистрации права, договор).

3.Топосъемка с указанием места объекта (М 1:500 или М 1:1000).

4.Расчёт водопотребления (на основании действующих нормативных документов РФ), выполненный проектной организацией, с приложением копии лицензии организации.

Руководитель (должность) _________________________________ Ф.И.О.

(подпись руководителя юридического лица)

или

______________________________ ______________________

(Фамилия Имя Отчество физического лица) (подпись физического лица)

(дата)

Конт, телефон___________

blind