Администрация Чернышковского
муниципального района
Волгоградской области
официальный сайт муниципального образования

Печатается на бланке письма

Заказчикав 2-х экземплярах с указанием исходящего номера и даты

(для физических лиц допускается

заполнять от руки с указанием даты)

 

Руководителю

наименование ресурсоснабжающей

организации, ФИО

от_______________________

_______________________

Почтовый адрес:_____________________

Заявка на подключение к системе теплоснабжения

С целью подключения теплопотребляющих установок и тепловых сетей (увеличения разрешенной к использованию тепловой мощности подключенных теплопотребляющих установок и тепловых сетей) Объекта:

__________________________________________________________________

(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, этажность, тепловых сетей)

расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

(адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, информация о предельных параметрах разрешенного строительства)

на земельном участке, принадлежащем на основании:

__________________________________________________________________

(реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок, информация о границах земельного участка, информация о виде разрешенного использования земельного участка)

прошу заключить Договор о подключении к системе теплоснабжения и выдать Условия подготовки внутриплощадочных внутридомовых сетей и оборудования Объекта к подключению (Условия подключения).

Основные характеристики Объекта:

1.Номер и дата выдачи технических условий:_________________

2.Подключаемая тепловая нагрузка объекта:____________________________

(указать: новая или дополнительная)

 

Тепловая нагрузка, Гкал/ч

Общая

Отопление

Венти-

ляция

Горячее водоснабжение

среднеча-совая

максималь-

ная

Всего по объекту, в т.ч.:

 

 

 

 

 

Жилая часть*

 

 

 

 

 

Нежилая часть*

 

 

 

 

 

(* заполняется при наличии сведений)

В случае размещения нескольких нежилых объектов в жилом доме или нескольких объектов в нежилом здании распределение тепловой нагрузки указывается для каждого объекта.

3.Информация о видах и параметрах теплоносителя:_____________________

4.Сведения о режимах теплопотребления:_____________________________

(непрерывный, одно-, двухсменный и др.)

5.Данные о расположении узла учета тепловой энергии и теплоносителя и контроле их качества:____________________________________________________

6.Требования по надёжности теплоснабжения объекта:___________________

7.Срок ввода объекта в эксплуатацию:_________________________________

8.Наличие и возможность использования собственных источников тепловой

энергии _______________________________________________________________

(С указанием мощностей и режимов работы)

Приложения к заявке (в соответствии с постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №307):

1.Копии правоустанавливающих документов на подключаемый объект или земельный участок, в том числе, содержащих информацию о границах земельного участка;

2.Ситуационный план расположения Объекта с привязкой к территории населенного пункта;

3.Топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500 с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений, согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные объекты (не прилагается, если Заказчик - ФЛ, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства);

4.Документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку, а также, полномочия действовать от имени Заказчика (в случае если заявка подается представителем Заказчика).

5.Выписка ЕГРЮЛ, ЕГРИП (с датой выдачи, не превышающей 1 мес.).

6.Копии учредительных документов, заверенные печатью Заказчика:

а)устава (положения) юридического лица полностью, со всеми изменениями и дополнениями

б)свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, выданным ИФНС РФ

в) свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом органе ЮЛ, ИП, ФЛ, выданным ИФНС РФ (о присвоении ИНН/КПП)

г) последнего информационного письма от Государственного комитета РФ по статистике об учете в ЕГРПО (о присвоении кодов ОКВЭД, ОКОНХ и др.) - для юридического лица.

Руководитель (должность) _________________________________ Ф.И.О.

(подпись руководителя юридического лица)

или

______________________________ ______________________

(Фамилия Имя Отчество физического лица) (подпись физического лица)

(дата)

Конт, телефон___________

blind