Администрация Чернышковского
муниципального района
Волгоградской области
официальный сайт муниципального образования

Печатается на бланке письма

Заказчикав 2-х экземплярах с указанием исходящего номера и даты

(для физических лиц допускается

заполнять от руки с указанием даты)

 

Руководителю

наименование ресурсоснабжающей

организации, ФИО

от________________________

______________________

Почтовый адрес:_____________________

Заявка на подключение к системе водоснабжения (водоотведения)

Прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе холодного водоснабжения объекта:_______________

расположенного по адресу:___________________________________________

Характеристика объекта:____________________________________________

(новое строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

Назначение объекта_________________________________________________

Этажность___Высота здания___м. Общая площадь объекта_______ (кв.м.)

Срок строительства (реконструкции) объекта____Ввод в эксплуатацию_____

Кадастровый номер земельного участка________________________________

Общий расход воды __________ м. куб/сут _________ л/сек.

Примечание:_____________________________________________________________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

1.Копия паспорта (для ФЛ);

2.Учредительные документы (Устав, положение), свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ, свидетельство о постановке на налоговый учет (для ЮЛ);

3.Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок;

4.Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;

5.Топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями;

6.Баланс водопотребления подключаемого объекта с указанием целей использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение бассейнов;

Руководитель (должность) _________________________________ Ф.И.О.

(подпись руководителя юридического лица)

или

______________________________ ______________________

(Фамилия Имя Отчество физического лица) (подпись физического лица)

(дата)

Конт, телефон___________

blind