Заявление, представляемое в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства

18.11.2015, 21:32

представляемое в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства ______________________________________________________________

(наименование мероприятия субсидирования или оказания поддержки)

________________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

1. ИНН ____________________________________________________________

2. Фактически осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД

__________________________________________________________________

(указывается код с расшифровкой)

3. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя _____________________________________

4. Дата государственной регистрации ____________________________________

(число, месяц, год)

5. Применяемая система налогообложения __________________________________

6. Адрес осуществления предпринимательской деятельности ___________________

__________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

7.Почтовый адрес_________________________________________________ _______________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

8. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) __________

_______________________________________________________________________

9. Контактное лицо __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

10. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

11. Главный бухгалтер (при наличии)_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

12. Банковские реквизиты______________________________________________

(ИНН, КПП, р/счет, наименование банка, БИК банка, кор/счет)

__________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства

№ п/п	Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства	Информация
1	2	3
1	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	да □ нет □
2	Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории Чернышковского муниципального района	да □ нет □
3	Имеет задолженности по налоговым и (или) иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации	да □ нет □
4	Имеет задолженности по выплате заработной платы	да □ нет □
5	Получает аналогичную поддержку, предоставляемую из средств бюджетов всех уровней, в рамках реализации федеральной программы, государственных программ Волгоградской области и муниципальных программ в сфере развития малого и среднего предпринимательства	да □ нет □
6	Затраты, представленные к субсидированию, произведены по видам экономической деятельности, предусмотренным подпунктом 5 пункта 9 Порядка предоставления субсидий начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства	да □ нет □

14. Сведения об основных показателях деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства:

№ п/п	Наименование показателя	Единица измерения	За два предшествующих календарных года		Планируемое значение показателя в текущем году
№ п/п	Наименование показателя	Единица измерения	____ год	____ год	Планируемое значение показателя в текущем году
1	2	3	4	5	6
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, всего	тыс. рублей
	в том числе по следующим видам экономической деятельности:_________	тыс. рублей
2.	Среднесписочная численность работников	человек
3.	Количество вновь созданных рабочих мест	человек
4.	Среднемесячная заработная плата на одного работника	рублей
5.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
	из них - налоговые платежи, уплаченные в бюджетную систему Российской Федерации, всего	тыс. рублей
	в том числе налоговые платежи, уплаченные в бюджет Чернышковского муниципального района	тыс. рублей

На момент подачи заявки ________________________________________

(наименование начинающего субъекта предпринимательства)

создано ______ рабочих мест.

15. Расчет размера субсидии:

№ п/п	Номер и дата договора, по которому рассчитывается субсидия		Наименование контрагента, с которым заключен договор	Сумма, исходя из которой начисляется субсидия, руб.	Размер субсидии, руб.
1		2	3	4	5

16. _______________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в случае предоставления субсидии не возражает против внесения данных о _________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки, ведение которого осуществляется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Представивший настоящее заявление ____________________________________

(наименование субъекта малого и

____________________________________________________________________________________________ _

среднего предпринимательства)

подтверждает, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также в иных документах, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства, достоверны.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ______________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя* _____________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________________________

*) подписывается в случае подачи заявки через представителя по доверенности